POSTMATUR

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang umur kehamilannya melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu lengkap.

ETIOLOGI

Etiologi postmatur yaitu karena perbedaan dalam menentukan usia kehamilan, ibu lupa akan tanggal haid terakhir, kesalahan perhitungan. Serta ada yang mengatakan dapat terjadi kehamilan lewat waktu yang tidak diketahui akibat masa proliferasi yang pendek.

Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama bila pemeriksaan dilakukan pada usia kehamilan 6-11 minggu sehingga penyimpangan hanya 1 minggu. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali lebih besar disbandingkan kehamilan aterm.

Menjelang partus terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin tetapi yang paling menjatuhkan adalah adanya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang  kuat. Prostaglandin dibuktikan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Perbedaan dalam kadar kortisol pada darah bayi sehingga disimpulkan kerentanan akan stress merupakan tidak timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta (plasenta tidak bekerja dengan baik).

Masalah Perinatal

Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada usia kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun setelah 40 minggu, ini dibuktikan dengan penurunan kadar esrliol dan plasenta laktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadiaan gawat janin dengan resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta maka pemasukan plasanta dan oksigen akan menurun disamping adanya stasme arteri spiralis (penyempitan arteri secara mendadak dan sebentar). Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dari 50% menjadi 250-1/ menit jumlah air ketuban yang berkurang mengakibatkan perubahan abnormal jantung bayi.

Masalah – masalah pada janin disebabkan oleh :

1.      Kelainan pertumbuhan janin

a.  Janin besar dapat menyebabkan distosia bahu, fraktur klavikula

b. Pertumbuhan janin terhambat

2.      Oligohidramnion, kelainan amnion ini menyebabkan :

a.  Gawat janin

b.  Tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak.

Masalah pada ibu antara lain :

1.      Servik yang belum matang (70% kasus)

2.      Kecemasan ibu

3.      Persalinan traumatis akibat janin besar (20%)

4.      Angka kejadian SC meningkat karena gawat janin, distosia bahu, dan disproporsi sefalopelviks

5.      Meningkatkan perdarahan pasca persalinan karena penggunaan oksitosin untuk akselerasi/induksi.

Tanda bayi posterm dapat dibagi dalam 3 stadium yaitu :

1.      Stadium I

Kulit menunjukan kehilangan verniks kasiosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan midah mengelupas.

2.      Sradium II

Gejala diatas disertai pola makan mekonium (kehijauan) pada kulit.

3.      Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Negell setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila masih ragu maka pengukuran TFU serial dengan senti meter akan memberikan informasi mengenai gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang memungkinkan yaitu:  

1.      Air ketuban yang kurang

Bila ditemukan air  ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung dan mengan dung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

2.      Gerakan janin yang jarang

Gerakn janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali /20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit) dan dapat pula dengan USG.

PENILAIAN KLINIK

Penilaian klinik pada kehamilan psotmatur,  yaitu :

1.      Menentukan taksiran persalinan

Ini merupakan bagian terpenting dari perawatan antenatal karena akan berpengaruh pada tindakan selanjutnya. Menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini. Kemampuan ini perlu ditekankan sejak kehamilan 41 minggu (di tingkat masyarakat dan puskesmas) bila sudah masuk 42 minggu perlu dirujuk kerumah sakit kabupaten.

2.      Penilaian janin

Bila kehamilan posterm direncanakan untuk tidak segera dilahirkan pastikan bahwa janin dapat hidup terus di dalam intra uterin. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik memungkinkan untuk mengambil keputusan :

a.  Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa ditekan 3 hari sekali

b.  Melakukan induksi partus

PENCEGAHAN

Pencegahan postmatur menurut saifuddin, 2006 yaitu dilakukanya konseling antenatal yang baik, evaluasi ulang umur kehamilan bila ada tanda – tanda berat badan tidak naik, oligohidramnion, gerak anak menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur kehamilan dan mencegah komplikasi.

PENANGANAN

Penanganan postmatur menurut saifuddin, 2006 yaitu pengelolaan kehamilan posterm diawali dengan umur kehamilan 41 minggu, karena meningkatnya pengaruh buruk pada keadaan perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar. Bila kehamilan >40 minggu, ibu hamil dianjurkan menghitung gerak janin selama 24 jam (tidak boleh < 10 kali) atau menghitung jumlah gerakan janin persatuan waktu dan dibandingkan (mengalami penurunan atau tidak). Pengelolaan persalinan pada penanganan postmature yaitu sebagai berikut :

1.      Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajad kematangan servik.

2.      Bila servik matang

a.       Dilakukan induksi persalinan bila tidak ada janin besar, jika janin >4000 gram, dilakukan secsio cesarea.

b.      Pemantauan intra partum  dengan mempergunakan KTG (kardiotokografi) dan dokter spesialis anak apalagi jika ditemukan mekonium mutlak.

3.      Bila servik belum matang perlu menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri

a.       NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali.

b.      Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertikan atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variable pada NST, maka dilakukan induksi persalinan.

c.       Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negative kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.

d.      Keadaan servik (sekor bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan yharus diakhiri bila servik matang.

Kehamilan > 42 minggu diupayakan diakhiri. Pasien dengan kehamilan lewat waktu dengan komplikasi diabetes mellitus, pre-eklamsi, PJB (penyakit jantung bawaan), kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan servik. Tentu saja kehamilan dengan resiko ini tidak boleh dibiarkan melewati kehamilan lewat waktu. Pengelolaan intrapartum pada pasien dapat dilakukan sebagai berikut:

a.       Pasien tidur miring sebelah kiri

b.      Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin.

c.       Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal

d.      Perhatikan jalannya persalinan

e.       Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipofolemi, hipotermi dan polisitemi.

Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus segera dilakukan resusitasi sebagai berikut :

a.       Penghisapan nasofaring dan orofaring posterior secara agresif sebelum janin lahir.

b.      Bila mekonium tampak pada pita suara, pemberian ventilasi dengan tekanan positif ditangguhkan sampai trachea telah diintubasi dan penghisapan yang cukup.

c.       Inkubasi trachea harus dilakukan rutin bila ditemukan mekonium yang tebal.

Tabel 1.

Penanganan kehamilan posterm

Kriteria	Kehamilan Lewat Waktu adalah kehamilan yang umur kehamilannya >42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.
Kategori	Kehamilan posterm tanpa kelainan	Kehamilan posterm dengan kelainan
Penilaian : 1.      Skor bishop 2.      Pemantauan janin 3.      Letak janin	a.  Skor bishop > 5 b.  Baik c.  Normal	a.       Skor bishop < 5 b.      Ada kelainan c.       Ada kelainan
Penanganan
Polindes	1.  Penilaian umur kehamilan                   HPHT 2.  Riwayat obstetri yang lalu                      3.  Faktor risiko 4.  Kehamilan > 41 minggu                         (rujuk)
Puskesmas	1.  Penilaian umur kehamilan                     HPHT 2.  Riwayat obsteri yang lalu 3.  Tinggi fundus uteri 4.  Faktor resiko 5.  Kehamilan > 41 minggu                         (rujuk)
Penanganan
Rumah sakit	1.  Penilaian ulang umur kehamilan 2.  Penilaian skor bishop 3.  Pemeriksaan fetal assessment 4.  USG 5.  NST (kalau perlu CST)
	Skor bishop <5 a.       NST normal USG oligohidramnion bayi  tidak makrosomia → induksi persalinan b.      Deselerasi variable → induksi persalinan dengan observasi c.       Volume amnion normal NST non reaktif CST baik → induksi persalinan d.      Kehamilan > 42 minggu sebaiknya diterminasi. SC dilakukan bila ada indikasi persalinan	Skor bishop > 5 Anak tidak besar NST reaktif Penempatan normal Lakukan induksi (sambil observasi)